PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

  28 November 2018  |  DESA SARONGAN

Logo Bwi save Logo Bwi savePEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN

KANTOR DESA SARONGAN

Jl.Sukamade Nomor 01 Dsn Krajan Desa Sarongan Kec. Pesanggaran

 

 
 

 

 

 

SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI

Nomor Pendaftaran ( diisi petugas ) * : …………………………………………………………………

 

 

Nama

:

………………………………………………………………………

Alamat

:

………………………………………………………………………..

 

 

………………………………………………………………………..

 

 

…………………………………………………………………………

Nomor Teip / Email

:

…………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………

Rincian Informasi yang dibutuhkan

:

………………………………………………………………………….

 

 

………………………………………………………………………….

 

 

………………………………………………………………………….

 

PPID memutuskan bahwa Informasi yang dimohon adalah :

 

INFORMASI YANG DI KECUALIKAN

 

 

Pengecualian Informasi yang di dasarkan alasan

 

 

 

:      Pasal 17 huruf …………………………UU KIP **

:      Pasal ………………………………………UU ………………………***

 

 

Bahwa berdasarkan Pasal – Pasal diatas, membuka Informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan demikian menyatakan bahwa :

 

PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK

 

Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada Atasa PPID selambat-lambatnya 30 hari kerja sejak menerima Surat Keputusan ini.

 

 

Banyuwangi,………………………………..20………****

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi ( PPID )

 

 

 

 

 

 

 

 

( ……………………………………………………………………… )

 

 

Keterangan :

 

  • Diisi oleh petugas berdasarkan Nomor Registrasi permohonan Informasi Publik ** Diisi oleh PPID sesuai dengan Pengecualian pada Pasal 17 huruf a – I UU KIP

 

*** Sesuai dengan psl 17 huruf j UU KIP, diisi oleh PPID sesuai dengan Pasal Pengecualian dalam UU lain yang mengecualikan Informasi yang dimohon tersebut ( sebutkan Pasal dan UU nya )

 

**** Diisi oleh petugas dengan memperhatikan batas tentang jangka waktu pemberitahuan tertulis sebagaimana diatur dalam UU KIP dan Peraturan ini

Contact Details

  Alamat :   Jln.Sukamade 01 RT/RW 001/003 Desa Sarongan Kec.Pesanggaran
  Email : desasarongan1@gmail.com
  Telp. :
  Instagram : desa.sarongan
  Facebook : Desasarongan
  Twitter : @DesaSarongan


© 2019,   Web Desa Kabupaten Banyuwangi