PEMBERITAHUAN TERTULIS

  28 November 2018  |  DESA SARONGAN

Logo Bwi save Logo Bwi savePEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN

KANTOR DESA SARONGAN

Jl.Sukamade Nomor 01 Dsn Krajan Desa Sarongan Kec. Pesanggaran

 

 
 

 

 

 

PEMBERITAHUAN TERTULIS

 

Berdasarakan permohonan Informasi pada tanggal ......... bulan............ tahun............ dengan nomor pendaftaran*.............................................., kami menyampaikan kepada saudara/i

 

Nama                               : ..........................................................................................................

Alamat                             : ..........................................................................................................

                                           ..........................................................................................................

Nomor Telp/ Email            : ..........................................................................................................

Pemberitahuan sebagai berikut :

 

A. Informasi Dapat Diberikan

 

1

Penguasaan Informasi Publik **

o

Kami

 

 

 

 

o

Badan Publik lain,yaitu..................................................

 

 

 

........................................................................................

2

Bentuk Fisik yang tersedia **

o

Soft Copy / Salinan Elektronik

 

 

o

Hard Copy / Salinan

tertulis

3

Biaya yang dibutuhkan **

o

Penyalinan Rp...................

x  ( Jumlah lembaran )

 

 

o

Pengiriman Rp...................

 

 

o

Lain – lain

Rp ...................

 

 

 

Jumlah

Rp ...................

4

Waktu penyediaan **

....................................

 

hari

 

  1. Informasi Tidak Dapat Diberikan Karena : ** o Informasi yang diminta belum dikuasai

 

o Informasi yang diminta belum didokumentasikan

o Penyediaan Informasi yang belum di dokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu

....................****

 

 

 

Banyuwangi, ……………………………………….20…….*****

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi

 

 

 

 

 

 

 

 

( ………………………………………………………….)

 

 

 

 

Keterangan :

 

  • Sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan

 **            Pilih salah satu dengan memberi tanda X

 

***           Biaya penyalinan dan/atau biaya pengiriman sesuai dengan standar biaya yang telah ditetapkan

****         Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen,maka diberikan alasan penghitamnnya

*****      Diisi dgn keterangan waktu yg jelas utk menyediakan Informasi yang diminta

Contact Details

  Alamat :   Jln.Sukamade 01 RT/RW 001/003 Desa Sarongan Kec.Pesanggaran
  Email : desasarongan1@gmail.com
  Telp. :
  Instagram : desa.sarongan
  Facebook : Desasarongan
  Twitter : @DesaSarongan


© 2019,   Web Desa Kabupaten Banyuwangi